四岁女童江雨惠被生母和她的男友虐待致死的案件，震惊了全国。很多人都在问，这起悲剧究竟为什么会发生？
审查小组今天（23/10）公布调查报告，小组发现在处理这起案件的过程中，各个机构之间的沟通出现了缺口，对于女童当时面临的安全风险，大家的看法也不一致。
审查小组也提出七项建议，加强儿童保护的生态系统，其中包括设立申诉机制，确保每一份通报都获得适当关注。
受访的社工欢迎这个建议，但希望申诉的流程不会增加不必要的工作程序，影响效率。
建议明确分工 设申诉机制解决分歧
审查小组建议设立的申诉机制，是为了处理不同机构在风险评估和个案处理上可能出现的分歧，确保每一份通报都获得适当关注。
蒙福关爱的儿童保护服务副总监林秋意说，申诉机制将能提供一个有效而且及时处理个案的管道。
不过她也说，申诉机制可能增加工作程序，因此必须有所平衡，在妥善处理个案的同时，不会加重社工的工作负担，比如为申诉程序准备报告。
她理想中的申诉机制，是让独立机构、儿童保护中心 和通报机构直接进行讨论。
报告里的另一项重要建议，是让所有的虐童案，都交给专门的儿童保护管理机构来统一处理，其他单位则主要负责发现和通报。
林秋意认为，这样分工更明确，能让各单位清楚自己的责任。比如，学前中心专心留意孩子的异常，保护中心则专注处理个案。
提高敏感度 及早发现儿童受虐迹象
审查小组发现，不同单位在判断孩子是否面临风险时，标准可能不一样。比如，学前中心向幼儿培育署描述江雨惠的伤势时，就不够仔细，这影响了后续的应对措施。
防止家庭暴力中心的资深社工苏晓芳说，这起悲剧给所有前线工作人员敲响了警钟。
“原来我们多年来所建立起来的儿童保护网，它也有可能有疏漏的地方。”
她希望社工群体能够提高对儿童安全的敏感度，及早发现儿童受虐的迹象，防止悲剧发生。
每个人都能保护孩童 发现不对劲应有所行动
报告还特别提醒，要消除一个错误的观念：不是只有家里人才能为失踪或受虐的孩子报案。
苏晓芳呼吁，每个人都可以是孩子的守护者。如果看到邻居孩子身上有伤、或者小孩久未露面，就应该行动。
若涉及性侵、严重受伤、生命受威胁、孩子失联或家长拒绝配合，社工和公众都应该立即报警或通报社会及家庭发展部。
她最后呼吁，制度完善与社会警觉必须并行，“让儿童保护网更紧密，才能防止悲剧重演。”
